_{(Tratto da RIABLOG)}

E’ scomparso il 1° gennaio 2012, Alessandro Liberati, medico, ricercatore, Professore Associato di Statistica Medica e Biometria presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Direttore dal 1994 del Centro Cochrane Italiano.

Il mondo della riabilitazione gli è particolarmente vicino per i suoi contributi metodologici sulla ricerca clinica, la valutazione critica della letteratura e lo sviluppo delle linee guida. Tutti noi ricordiamo ancora il suo brillante contributo al congresso europeo di medicina fisica e riabilitazione di Venezia nel 2010, dal titolo “How to report systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions” presentato insieme a sua moglie Mariangela Taricco, una collega fisiatra – anch’essa molto esperta di tematiche metodologiche – che continua a fornire un contributo estremamente competente nell’ambito della riabilitazione. Liberati su questo tema del reporting delle informazioni era stato uno degli ideatori del PRISMA creando un modello di reporting utilizzato in tutti i campi della ricerca compresa la riabilitazione. (Moher D, Liberati A, Altman DG, The PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis: The PRISMA Statement. Phys Ther. 2009;89:873–880).

Dopo un periodo molto proficuo di formazione al Dipartimento di Epidemiologia della Harvard School of Public Health di Boston., ha lavorato come ricercatore all’Istituto Mario Negri di Milano, dove ha sviluppato in modo pionieristico, in largo anticipo sui tempi, tematiche che sono poi diventate parte integrante delle politiche di miglioramento della qualità dell’assistenza: la valutazione della appropriatezza clinica ed organizzativa nell’uso dei servizi sanitari, l’elaborazione delle linee-guida come ponte tra ricerca e pratica clinica, l’analisi dei determinanti – scientifici e non – di quest’ultima, per citare solo alcuni. Fondatore, nella meta dei ’90, ed animatore sino ad oggi della branca italiana della Cochrane Collaboration, ha promosso in Italia la cultura di una medicina basata sulle prove di efficacia, senza mai disgiungere l’attenzione alle informazioni prodotte dalla ricerca clinica da una spiccata capacità di analisi critica della ricerca stessa, dei suoi limiti e delle sue distorsioni.

Non è mai stato un ricercatore da laboratorio, pur non essendo un clinico ha sempre lavorato al loro fianco per favorire una ricerca che fosse davvero rilevante per il paziente e facilmente trasferibile nella pratica clinica . E’ stato uno degli ideatori e coordinatori del Programma di Ricerca e Innovazione Regione –Università (PRIER) dell’Agenzia Sanitaria dell’Assessorato alla Sanità della Regione Emilia Romagna, sviluppando metodi di peer review dei progetti innovati e soprattutto trasparenti.

Da quando nel 2004 sul BMJ (Liberati A. An unfinished trip through uncertainties. BMJ 2004;328:531) decise di rendere pubblica la sua condizione di malato, di medico e di ricercatore, ha utilizzato il suo mieloma multiplo come una “metafora per illustrare quelle che lui definiva le debolezze della ricerca medica ma allo stesso tempo come uno stimolo ulteriore per cercare di indirizzarla verso migliori priorità….” come viene ricordato nelle prime righe della recente pagina di Lancet a lui dedicata :http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60092-0/fulltext

Proprio negli ultimi mesi, quando la malattia era diventata ormai conclamata ha voluto pubblicare sulla rivista Lancet una sintesi delle idee su cui ha lavorato praticamente fino alla fine. Quelle due piccole colonne testimoniano in modo lucido la sua preoccupazione su come l’interesse dei pazienti e della comunità non rappresentasse il motore principale della agenda della ricerca medica...

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_{(tratto da Il Pensiero scientifico Editore)}

Ci ha lasciati Alessandro Liberati. Una figura di riferimento preziosa.

Un amico insostituibile…

Medico e professore universitario. Ha fondato il Centro Cochrane Italiano. Tra "ragione e passione" ha promosso e difeso la medicina basata sulle evidenze e la partecipazione informata dei pazienti nella ricerca. Portando come esempio la sua esperienza di paziente colpito da mieloma multiplo, Alessandro aveva sollecitato di recente in una lettera al Lancet una nuova governance della strategia di ricerca in cui devono essere coinvolte tutte le parti interessate, in primis i malati.

Ricordiamo Alessandro come una persona ottimista, razionale e ironica. Gli piaceva "scherzare anche sulle cose apparentemente più serie o, per dirla in altro modo, non prendersi mai troppo sul serio". Amava la musica classica e l’Inter. Il suo più grande successo professionale? "Fare quel che faccio, con grande entusiasmo e parecchi sogni ancora da realizzare".

La dimensione del viaggio: è forse quella che meglio descrive la personalità di Alessandro. A riguardare lettere e mail, a...

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_{(Tratto da Partecipa Salute)}

La ricerca clinica è motivata da diversi fattori. Alcuni maggiormente difendibili di altri, tuttavia la maggior parte dei ricercatori clinici affermerebbe che la loro ricerca intende migliorare l’efficacia e la sicurezza delle cure. Ci sono esempi nel quale i pazienti riescono ad influenzare ciò che viene studiato, ma in realtà queste sono solo delle eccezioni.
Ho avuto l’opportunità di prendere in considerazione, da più punti di vista, il divario esistente tra quello che i ricercatori studiano e quello di cui i pazienti hanno davvero bisogno. Io sono un ricercatore, ho la responsabilità di assegnare fondi per la ricerca, e ho avuto un mieloma multiplo negli ultimi dieci anni. Pochi anni fa ho dichiarato pubblicamente che le incertezze incontrate all’inizio della mia patologia si potevano evitare. Quasi dieci anni dopo – dopo una ricaduta – ho guardato l’”epidemiologia” degli studi sui mielomi sul sito ClinicalTrials.gov. Al 31 luglio 2011 una ricerca con il termine chiave “mieloma multiplo” ha identificato 1384 studi. Di questi, 107 erano studi comparativi di fase II o III. Tuttavia solo 58 di questi aveva come obiettivo la sopravvivenza globale e in soli 10 questa ultima rappresentava l’obiettivo primario. Nessuno studio clinico riguardava confronti tipo testa a testa tra diversi farmaci o tra diverse strategie. Nel frattempo, gli esperti ritengono che gli studi citogenetici e i profili di espressione genica metteranno in luce trattamenti personalizzati per il mieloma, mentre le aziende farmaceutiche evitano la ricerca che potrebbe mostrare che i farmaci nuovi e più costosi non sono migliori rispetto a quelli di confronto già presenti sul mercato.
Se vogliamo che informazioni più pertinenti diventino disponibili, è necessaria una nuova governance della strategia di ricerca...

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_{(Tratto da Italian Cochrane Centre)}

Il Prof. Alessandro Liberati, il 1 gennaio 2012, è mancato all’età di 57 anni. Otto anni fa dei colleghi gli diagnosticarono un mieloma multiplo che lentamente ha consumato il suo midollo osseo. Alessandro da alcuni mesi aveva iniziato a raccontare pubblicamente la sua esperienza di malattia. Lo faceva regolarmente attraverso un blog che aggiornava quando era a casa o all’ospedale. I suoi racconti creavano un affabile contrasto tra la drammaticità della malattia e la sua elegante ironia, presente fin dal titolo del suo blog: “Abbasso gli smidollati.”

I messaggi che scriveva non riflettevano soltanto le incertezze associate alla sua malattia, o le lacune dell’assistenza che la sua sensibilità acutizzata dal suo essere medico e allo stesso tempo paziente gli consentiva di individuare. I suoi commenti evidenziano molto bene la straordinaria capacità che aveva di analizzare i problemi nella loro complessità e interezza, e,che lo portava a sostenere che per migliorare il sistema ricerca fosse necessario puntare sull’integrazione e la collaborazione delle diverse figure che lo caratterizzavano, ovvero i ricercatori, le aziende farmaceutiche, il sistema sanitario, le università, e i pazienti. Lavorando sodo. Tutti insieme. Anche da malati.

Sviluppare una ricerca indipendente accanto alla più consolidata ricerca commerciale, inquadrare i quesiti che più contano per i pazienti, sviluppare studi testa a testa tra farmaci e valutare le evidenze nella loro complessità, sono state le tematiche che da sempre hanno caratterizzato il pensiero di Alessandro. La sua profonda riflessione su questi argomenti gli ha permesso di superare la semplice constatazione della rilevanza della ricerca scientifica, delle sua ricadute nella pratica clinica e del pericolo di autoreferenzialità, e lo ha condotto verso una elaborazione più articolata del concetto di ricerca come strumento di politica sanitaria, argomento etico e filosofico.

Approdò alla ricerca in modo quasi casuale. Poco più che ventenne prestò servizio civile come obiettore di coscienza presso l’Istituto Mario Negri di Milano. I rapporti professionali e personali con Silvio Garattini, Thomas Chalmers e Iain Chalmers l’hanno sempre più avvicinato al modello culturale conosciuto con l’acronimo EBM (Evidence Based Medicine) di cui è stato poi nel tempo un grandissimo interprete e fautore. Ha partecipato alla fondazione della Cochrane Collaboration internazionale e del Centro Cochrane Italiano, di cui è stato direttore. Ha contribuito a sviluppare...

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_{(Tratto da Italian Cochrane Centre)}

Il progetto DECIDE

A partire da Gennaio 2011 il Centro Cochrane Italiano (CCI) è partner in un Progetto Europeo denominato DECIDE - Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence.

DECIDE è un progetto quinquennale, iniziato nel Gennaio del 2011 che durerà fino al 2015, finanziato dalla Commissione Europea nell'ambito del Seventh Framework Programme.

Scopo del progetto è quello di favorire la diffusione di Linee Guida Evidence-based attraverso lo sviluppo di strumenti metodologici specifici per facilitarne l’utilizzo da parte di diverse target audiences.

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_{(Tratto da Partecipasalute)}

Il progetto PartecipaSalute ha dato spazio diverse volte al tema della priorità della ricerca, cercando di stimolare un dibattito che coinvolgesse in particolare cittadini e loro rappresentanze. Questi ultimi, quando interrogati, hanno sottolineato la necessità e la voglia di essere coinvolti nel dibattito e ancor più la necessità di far correre su un unico binario le priorità dei pazienti e quelle della ricerca.
Esaminando la nostra realtà è invece facile vedere che i binari corrono ancora saldamente paralleli. Vero è, infatti, che i cittadini e i pazienti sono ben lontani dalla stanza dei bottoni: raramente presenti nelle commissioni o gruppi di lavoro, quasi mai coinvolti nella valutazione della assegnazione dei fondi di ricerca, scarsamente rappresentati ed isolati nei comitati etici, ancora episodicamente coinvolti nella messa a punto dei protocolli di ricerca, purtroppo diverse volte compromessi negli ingranaggi sottili del mercato della salute.
PartecipaSalute ha cercato con diverse iniziative di dare spazio a collaborazioni concrete e iniziative partecipative e qualche buon risultato è stato ottenuto ma certamente la strada è ancora lunga.

Alessandro Liberati, uno degli animatori del progetto PartecipaSalute, sta vivendo queste riflessioni in una propria personale esperienza e si sta adoperando perché dall’esperienza personale nasca una riflessione collettiva. Con questo spirito riportiamo la traduzione di una sua recente lettera pubblicata dalla rivista Lancet.



Paola Mosconi e Roberto Satolli a nome di PartecipaSalute



La ricerca clinica è motivata da diversi fattori. Alcuni maggiormente difendibili di altri, tuttavia la maggior parte dei ricercatori clinici affermerebbe che la loro ricerca intende migliorare l’efficacia e la sicurezza delle cure. Ci sono esempi nel quale i pazienti riescono ad influenzare ciò che viene studiato, ma in realtà...

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_{(Tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}

"Negli Stati Uniti i repubblicani accusano il vaccino contro l'HPV di causare ritardo mentale." "Dove lo hai letto?" "Online." Ebbene sì, oggi gran parte dell'informazione circola sul web, anche l'informazione sulla salute. Da anni si dibatte sul declino della stampa scritta per la dominanza di internet e dei social media. Stampa a parte, che ne è del giornalismo? Se fino a ieri il giornalismo era associato alla carta stampata, oggi non è più così. Blog, facebook e altri social network danno la possibilità di scrivere e commentare notizie, di scambiarsi opinioni e di raccogliere post, articoli, interviste eccetera eccetera.

Alcuni sono dell'idea che il giornalismo sia in crisi. Altri non sono di questa idea. Sul blog GigaOM il canadese Mathew Ingram (giornalista esperto dei nuovi media) commenta che "più che antiquato, personalmente penso che il giornalismo sia in pieno sviluppo ed espansione, e questa è una buona notizia. Costruire un legame con i lettori o curare le notizie. Ci sarà sempre bisogno di qualcuno che controlli i fatti e scovi l'errore...". Secondo Ingram i giornali possono pure chiudere, anche i blog, ma il giornalismo ci sarà sempre: "Non più come un'istituzione ma come un atteggiamento mentale, una serie di princìpi e un modo di comportarsi. L'unica differenza è che oggi ci sono molti più modi per farlo."

Proprio in questa direzione si muove il neonato Master in giornalismo scientifico digitale della Scuola Internazionale Superiore di Studi Avanzati di Trieste, che si propone di formare professionisti con elevate competenze pratico-teoriche nell'ambito dell'informazione scientifica e biomedica sui nuovi media.

Il programma del corso prevede un corso di medicina – a cura di Gianna Milano (giornalista e scrittrice) ed Eugenio Santoro (ricercatore biomedico e autore di diversi libri su web e medicina) - dedicato specificamente all’informazione sulla salute: come i social network, podcast, blog...

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(Tratto da Blog Scire)

Si può migliorare la qualità dell’assistenza fornita dagli ospedali e perfino ridurre il tasso di mortalità mettendo a disposizione dei clinici un sistema on line di informazione evidence based. Lo indicano i risultati di una ricerca realizzata su una serie di ospedali che hanno utilizzato il sistema di informazione clinica on line Uptodate. La ricerca è stata realizzata dal dottor Thomas Isaac della Division of General Internal Medicine and Primary Care del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston e dai suoi collaboratori, ed è stata pubblicata sul Journal of Hospital Medicine.

Uptodate viene acquistato da alcuni anni da un consorzio di aziende sanitarie emiliano-romagnole tra cui anche l’Azienda Usl di Bologna, ma comincia a essere abbastanza diffuso più in generale in Italia, mentre negli Stati Uniti è ormai il punto di riferimento per l’informazione orientata alla pratica clinica basata su prove di efficacia. Si tratta di uno strumento molto efficace e completo, un compendio costantemente aggiornato di monografie evidence based nell’ambito della medicina interna (intesa in senso lato), pediatria, ostetricia e ginecologia. E’ facilissimo da consultare, avendo una casella di ricerca molto semplice (tipo Google) che porta dritta alla sezione o alle sezioni più idonee per la risposta sia a domande di efficacia terapeutica, sia a domande generali riguardanti informazioni mediche di base, diagnosi e prognosi. La sua consultazione è purtroppo soggetta ad abbonamento, e naturalmente è riservata a chi è in grado di leggere in inglese.

La ricerca condotta dal gruppo del dottor Isaac ha dimostrato che negli ospedali nei quali era disponibile Uptodate sono stati rilevati una ridotta durata dei ricoveri (indice di efficienza) , un ridotto tasso di mortalità aggiustata secondo il rischio (indice di qualità delle cure), una migliore performance di qualità complessiva. I parametri sono stati valutati per sei condizioni: infarto acuto del miocardio, polmonite, emorragia gastrointestinale, stroke, frattura del femore, ossia le condizioni utilizzate dall’ Agency for Healthcare Research and Quality americana per valutare appunto la qualità delle strutture sanitarie. I risultati migliori sono stati rilevati in ospedali di piccole e medie dimensioni, mentre nelle grandi strutture ospedaliere sede anche di università, l’impatto è stato minore.

La metodologia utilizzata dai ricercatori è stata abbastanza sofisticata. In sostanza...

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Direzione scientifica: Gianfranco Lamberti, fisiatra, Cuneo

Docenti:  Gianfranco Lamberti, fisiatra, Cuneo
                Andrea Foglia, fisioterapista, Civitanova Marche
                Alessandro Ruggeri, fisioterapista, Ancona

Obiettivi del corso: Accrescere le competenze professionali delle diverse figure sanitarie interessate attraverso lo sviluppo di un appropriato ragionamento clinico
Sviluppare competenze cliniche individuali
Acquisire abilità tecniche manuali di valutazione dei diversi distretti articolari trattati

Nel corso verranno presentati differenti strumenti di misura: SF36, Sickness Impact Profile, McGill, VAS, SNV, FIM, Oswestry Disability Index, Roland and Morris Disability Questionnaire, Womac, IKDC Knee Ligament, Constant, Dash e altri ancora.

Peculiarità del corso: Discussioni aperte e studi di casi clinici per rendere pratiche le competenze acquisite. Fornire ai partecipanti gli strumenti migliori per un’appropriatezza diagnostica

Provider EDI.ARTES RL 205  

Segreteria organizzativa Edi.Ermes
Viale Enrico Forlanini 65
20134 Milano
Tel.: 02.70211274 Fax: 02.70211283
E-mail: formazione@eenet.it
Sito: www.ediacademy.it

Sede
Edi.Ermes, MILANO Viale Enrico Forlanini 65


Data inizio 18 Febbraio 2012
Data fine 19 Febbraio 2012
Crediti ECM Crediti ECM previsti
16 crediti ECM per Medici
16 crediti ECM per Fisioterapisti 

 Pagina Ufficiale

_{(Tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}

Cosa fare in assenza di evidenze di livello I e II? Vanno cercate evidenze di livello III, IV o V.

Una situazione che conoscono bene pediatre e pediatri, che spesso cercano invano studi condotti su pazienti in età pediatrica. E se mancano anche studi caso-controllo e casi aneddotici cui fare riferimento (evidenze di livello III e IV)? E colleghe e colleghi non ne sanno di più (evidenze di livello V)?

Non arrendersi e cercare comunque il modo di prendere una decisione sulla base dei migliori dati disponibili: è esattamente quello che ha fatto un team del dipartimento di pediatria della Stanford Unversity of Medicine alle prese con una paziente di 13 anni con lupus eritematoso, proteinuria in range nefrosico, pancreatite e anticorpi antifosfolipidi.

Il quesito clinico era chiaro: dato il rischio di trombosi, applicare o no la terapia anticoagulante?
La risposta è arrivata da una ricerca condotta sulle cartelle cliniche elettroniche caricate nel database di STRIDE (Stanford Translational Research Integrated Database Environment): sono stati individuati 98 pazienti in età pediatrica

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_{(Tratto da Blog Scire)}

Capita spesso che non esistano risposte evidence-based a quesiti clinici reali. E allora? Si deve ricorrere per forza al parere degli esperti, o magari un aiuto potrebbe venire dalla cartella clinica elettronica? Se lo chiedono alcuni clinici del Department of Pediatrics della Stanford University School of Medicine di Palo Alto, in California, in un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine. Tutto parte dal caso di una ragazzina tredicenne affetta da lupus eritematoso sistemico per la quale i clinici temono lo sviluppo di una trombosi. Fare o no un trattamento anticoagulante? Posto il quesito clinico, parte la ricerca nella letteratura biomedica, secondo quanto prescrive la pratica evidence-based. Ma non si trovano studi clinici su questo tipo di pazienti, per cui ci si ritrova in una delle tante aree grigie per le quali non c’è sufficiente ricerca per poter generare raccomandazioni evidence-based. D’altra parte la decisione di iniziare una terapia anticoagulante non è da prendere a cuor leggero, visti i possibili rischi di emorragie. E anche un consulto con altri specialisti dello stesso dipartimento non genera un sufficiente consenso tra esperti. Buio totale.

Allora a qualcuno viene in mente che l’ospedale si era dotato in via sperimentale, alcuni anni prima, nel 2004, di un sistema di cartella clinica elettronica (Electronic Medical Record - EMR), che riversava i dati in un magazzino informatico (chiamato per la precisione Stanford Translational Research Integrated Database Environment – STRIDE). In questo magazzino sono stati man mano riversati i dati delle cartelle informatizzate e, guarda, guarda, c’è la possibilità di fare interrogazioni testuali. Si raccolgono così, in un batter d’occhio, tutti i precedenti casi pediatrici presenti in archivio simili a quello della ragazzina tredicenne. In pratica un registro di casi. Salta così fuori che in archivio c’erano 98 pazienti pediatrici con lupus, 10 dei quali avevano sviluppato una trombosi durante la fase acuta della malattia. Questi ultimi pazienti avevano caratteristiche cliniche comuni molto simili a quelle della ragazzina tredicenne, così i curanti decidono che ha un senso procedere con il trattamento anticoagulante.

Che dire? Beh, innanzitutto che la cartella clinica elettronica, se è stata studiata per la registrazione di dati clinici significativi, come nel caso riportato, può diventare un importante strumento a supporto di decisioni difficili. Naturalmente, dato che il passaggio dallo strumento cartaceo a quello informatizzato non è mai facile e ci sono persone che resistono fortemente, è fondamentale che la cartella clinica informatizzata sia prodotta in stretta collaborazione con i clinici che dovranno usarla, che sia di semplice utilizzo, e che i dati siano rintracciabili senza dover essere dei maghi dell’informatica, ma dei semplici clinici. Più in generale, si può dire che è sempre più chiaro quanto sia fondamentale...

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_{(Tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}

Giuliano Bono, Medico di famiglia, socio della SIMG e della Scuola Piemontese di Medicina Generale “Massimo Ferrua”, autore di Il tempo di morire. Pubblicato su Va' Pensiero n° 486.

Una storia vera. L’autrice arriva in un Pronto Soccorso per un dolore addominale acuto. Il medico vorrebbe tastarle la pancia, la paziente si rifiuta per il troppo dolore: “Mi fa troppo male”, “Se non le va poteva, starsene a casa”. Inizia così il viaggio di Lucia Fontanella in ospedale, dove si tratterrà a lungo e dovrà anche tornarci per un secondo intervento chirurgico (La comunicazione diseguale. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2010). L’autrice, insegnante di lingua italiana all’università di Torino, annota, riflette, discute e descrive cos’è la comunicazione diseguale. Diseguale perché in ospedale le persone non hanno lo stesso potere: i malati sono in una oggettiva condizione di svantaggio. L’up/down della comunicazione: “Tu (il medico) puoi muoverti, e mi giri attorno guardandomi dall’alto, e io sto qua distesa, e ti guardo dal basso in alto, come il più derelitto dei bambini. Sono spaventato, confuso. Puoi farmi ciò che vuoi”. E il discorso si allarga - “Di chi è l’ospedale?” - l’assistenza pubblica non è gratuita, il SSN è finanziato con le imposte pagata dai cittadini, medici e infermieri vi hanno il luogo di lavoro, mentre si atteggiano da proprietari, che consentono per benevolenza ai malati di entrarvi. “È come le montagne per i montanari o il mare per i pescatori, non è roba loro”. L’ospedale, dopo la rivoluzione francese, esiste per la volontà di una collettività che crede nell’organizzazione sociale e la finanzia. “io, malato, non sono forse la vostra ragione d’essere, caro dottore e caro infermiere?” Spesso i malati non fanno valere i loro diritti perché “la prudenza guida per lo più il comportamento del malato in ospedale, il timore di ritorsioni che hanno quasi tutti i malati…”. Siamo nel terzo millenio, ci riempiamo la bocca di humanities, nei convegni, e lasciamo che un cittadino si senta così umiliato?!?.

Dopo le scoperte delle neuroscienze dell’ultimo ventennio, non ci può essere un medico che non sia convinto che la comunicazione è già terapia. Bisogna comunicare, per farsi capire, per condividere le scelte (il consenso informato non è un foglio prestampato da firmare), per indicare comportamenti, per ottenere compliance, per rassicurare (conoscere la diagnosi fa uscire dall’angoscia dell’ignoto). La comunicazione muta la realtà. Essere capiti è fondamentale, invece “si ha l’abitudine di usare parole che pochi, in Italia, sentono abitualmente… è possibile parlare in modo chiaro e comprensibile, usando parole molto conosciute, molto usate. Occorre sapere che è bene usare frasi brevi, e rinunciare ad argomentare in modo troppo articolato”. Solo nelle situazioni di estrema emergenza, quando la priorità è l’intervento rapido ed efficace (situazioni in cui di salito il malato è semincosciente) viene meno l’utilità della comunicazione. Un medico dovrebbe unire alla competenza specifica della professione, la capacità di controllare sempre il modo in cui lavora. Il sapere del medico è anche un saper essere

(...)

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_{(Tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}

Ottimi i risultati che emergono dal report annuale. Un successo decretato da una serie di dati.

- Il Cochrane Database of Systematic Reviews ha un impact factor per il 2010 di 6,186: il CDSR si pone così nella top ten, al fianco del NEJM, Lancet, PLOS Medicine, BMJ.
- Nel 2010 sono stati scaricati quasi 4 milioni di testi completi, con un aumento del 14% rispetto al 2009.
- Le CDSR sono state citate più di 27000 volte.
- Le 28000 persone che, in tutto il mondo, lavorano per la Cochrane Collaboration hanno prodotto 389 nuove review e ne hanno aggiornate 449.

È costante lo sforzo per migliorare la fruibilità delle revisioni: un impegno culminato nella produzione di un video accessibile su youtube...

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_{(Tratto dalla Società Italiana di Gerontologia e Geriatria S.I.G.G.)}

Fragilità: un concetto in evoluzione

La fragilità viene attualmente definita come una condizione dinamica di aumentata
vulnerabilità, che riflette modificazioni fisiopatologiche età-correlate
di natura multi-sistemica, associata ad un aumentato rischio di outcome negativi,
quali istituzionalizzazione, ospedalizzazione e morte. La sua identificazione,
trattamento e prevenzione sono oggi considerati il “cuore” ed allo stesso
tempo la sfida principale della medicina geriatrica . Da un punto di vista metodologico, sono stati descritti negli ultimi anni due principali approcci di
studio della fragilità che riflettono interpretazioni concettuali differenti:
1) la fragilità è una sindrome fisiopatologica, definita dalla presenza di alcune caratteristiche
biologico-funzionali che identificano un fenotipo specifico;
2) la fragilità è un progressivo accumulo di deficit di natura funzionale e clinica
che può essere misurato da un indice di fragilità (Frailty Index) che esprime
quantitativamente il numero di tali deficit nel singolo individuo.

Gli strumenti per la diagnosi

Numerosi strumenti diagnostici di fragilità sono stati descritti e validati in
diversi setting e diverse popolazioni di anziani; tali strumenti differiscono tra
loro in funzione del modello concettuale di fragilità di riferimento. Secondo
il modello fenotipico la diagnosi di fragilità viene posta sulla presenza di almeno
tre delle seguenti cinque caratteristiche: a) perdita di peso non intenzionale;
b) astenia e facile affaticabilità; c) basso livello di attività fisica; d) lenta velocità del cammino in un percorso di 4,5 metri; e) ridotta forza muscolare della mano. Una versione più breve di questo strumento, basata sulla valutazione di soli tre items, è stata successivamente validata ed applicata in contesti clinici 5 6. Secondo il modello dell’accumulo di deficit, la fragilità viene misurata mediante un Frailty Index calcolato dalla somma di deficit in scale che possono comprendere 70-items 7, 48-items 8 o anche 32-items 4. Il confronto diretto dei diversi metodi indica che in termini prognostici il Frailty Index sembra offrire una definizione più precisa del rischio rispetto all’approccio basato sui cinque items del modello fenotipico 8-10.
Tuttavia, i diversi strumenti identificano gruppi di soggetti fragili con caratteristiche differenti
tra loro ad indicare che i diversi modelli concettuali catturano traiettorie differenti di fragilità
nell’anziano 11. Di fatto, nessuno di questi strumenti presenta caratteristiche utili nella pratica clinica, al letto del malato; infatti, come recentemente segnalato in una ampia review sistematica sugli strumenti di valutazione della fragilità 12, nessun metodo dimostra caratteristiche “clinimetriche”, cioè: una accuratezza prognostica che indirizzi in modo appropriato il tipo di intervento ed una sensibilità alla variazione del rischio, nel singolo individuo, che permetta di misurare l’effetto dell’intervento terapeutico o preventivo sulla fragilità.

L’approccio multidimensionale all’anziano fragile

 
Recentemente un nuovo concetto di fragilità è emerso in relazione alla sua applicabilità nella
pratica clinica. Secondo questa visione, la fragilità viene interpretata come una condizione
integrata e multidimensionale in cui multipli domini (o dimensioni), come quello biologico,
funzionale, psicologico e sociale, interagiscono tra loro determinando e caratterizzando la fragilità . Poiché alla base della complessità biopsico- sociale e clinica dell’anziano fragile vi è
verosimilmente l’interazione delle diverse “dimensioni”, la valutazione multidimensionale
(VMD) è lo strumento di scelta per la diagnosi di fragilità, in quanto in grado di esplorare la
multidimensionalità dell’anziano. Da un punto di vista operativo la VMD si attua
somministrando al paziente scale di valutazione specifiche per ogni campo da esplorare quali...

(...)

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Aggiornamento su
Sezioni -> Download Area -> EBM

- Note di epidemiologia clinica (2008, Gimbe)

- Evidence-Based Medicine, Systematic Reviews,and Guidelines in Interventional Pain Management: Part 3: Systematic Reviews and Meta-Analyses of Randomized Trials (2009, Pain Physician)

- AGREE II: Checklist per Valutare la Qualità delle Linee Guida

- Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews (2007, BioMed Central)

- Grading quality of evidence and strength of recommendations (2004, BMJ)

- Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: Critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group (2004, BioMed Central)

- Impact of quality of evidence on the strength of recommendations: an empirical study (2009, BMC - Health Services Research)

- Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations II: Pilot study of a new system (2005, BMC - Health Services Research)

- Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: Critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group (2004, BioMed Central)

- The Impact of Evidence on Physicians’ Inpatient Treatment Decisions (2004, JGIM)

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Aggiornamento su
Sezioni -> Download Area -> EBM in fisioterapia

- Hydrotherapy: review on the effectiveness of its application in physiotherapy and occupational therapy (2006, HTA - Health Technology Assessment)

- The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical tirals: a demographic study (2009, Australian Journal of Physiotherapy - Australian Physiotherapy Association)

- Aquatic physical therapy combined with land-based physical therapy to improve functional independence (2011, Cincinnati Children's)

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Aggiornamento su
Sezioni -> Dowload Area -> Riabilitazione dei Disordini Muscolo-scheletrici -> varie

- A systematic review of nonrandomized controlled trials on the curative effects of aquatic exercise (2011, Dovepress)

- Effectiveness of Aquatic Exercise and Balneotherapy: A Summary of Systematic Reviews Based on Randomized Controlled Trials of Water Immersion Therapies (2009, J Epidemiol)

- HYDROTHERAPY. Review on the effectiveness of its application in physiotherapy and occupational therapy.(2004, WorkSafe)

- Hydrotherapy Versus ConventionalLand-Based Exercise for the Management of Patients With Osteoarthritis of the Knee:A Randomized Clinical Trial (2008, Physical Therapy)

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_{(tratto da GIMBE)}

Secondo la definizione dell’Institute of Medicine (1990) le linee guida sono «raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte con metodi sistematici per assistere medici e pazienti nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche».

Oggi le linee guida costituiscono uno strumento di governo clinico per definire standard assistenziali con cui valutare le performance di professionisti e organizzazioni sanitarie; tuttavia, considerato che i benefici potenziali delle linee guida sono proporzionali alla loro qualità, è indispensabile disporre di uno strumento di valutazione standardizzato.

Con questo obiettivo...

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_{(tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}

Secondo il blogger del BMJ Richard Lehman, il breve articolo del JAMA sull’outcomes research è "una lettura essenziale per chiunque abbia a cuore il futuro della medicina".

La valutazione degli esiti è quella ricerca scientifica che genera la conoscenza necessaria per guidare le decisioni in materia di assistenza sanitaria e promuovere il raggiungimento di risultati ottimali con strategie preventive, diagnostiche, prognostiche e terapeutiche. L'obiettivo è aumentare la probabilità che i pazienti ottengano i risultati che desiderano grazie a informazioni e decisioni migliori e a una migliore assistenza sanitaria.
La outcomes research affonda le sue radici nel mondo reale: l’accento è posto sui risultati sperimentati dai soggetti, non su misurazioni che sono surrogati per quanto potrebbe accadere.

Quali gli ambiti di tale tipo di ricerca?
- Valutare l’efficacia (effectiveness) di una strategia nel mondo reale.
- Generare conoscenze che facilitino l’allineamento delle decisioni in materia di assistenza sanitaria alle preferenze, agli obiettivi e ai valori dei pazienti.
- Performance del sistema: implementazione ottimale delle strategie per prevenire, diagnosticare e trattare le malattie.

...

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_{(Tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}

Sul British Medical Journal un articolo analizza il cosiddetto "placebo by proxy": medici e familiari possono avere una risposta emotiva a un trattamento somministrato a un paziente e pensare che il trattamento stia aiutando il paziente perfino in assenza di qualsiasi beneficio fisiologico o indicazione da parte del paziente che il trattamento stia funzionando. Un fenomeno che può avere implicazioni per la pratica clinica, con pro e contro.

Gli autori riportano l'esempio di un ipotetico bambino con una malattia virale delle vie respiratorie superiori: i genitori sono convinti che abbia bisogno di un antibiotico, oppure il medico è convinto che i genitori sono convinti che sia necessario un antibiotico. L'antibiotico viene prescritto, e sono tutti più contenti, e si sentono meglio: padre, madre, figlio o figlia, fratello e sorella. L'antibiotico però è un "placebo impuro", e ha anche degli effetti collaterali, per cui può essere dannoso.

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_{(tratto da Blog Scire)}

Con il caldo di questi giorni, tutti ci ricordano che bisogna bere molta acqua. Perfino il BMJ pubblica la pubblicità di una organizzazione chiamata Hydration for Health che sottolinea l’importanza di bere acqua per la nostra salute. Ma qualcosa non torna, tanto che Fiona Godlee, editor del BMJ, deve correre ai ripari con un editoriale nel quale dichiara che quella pubblicità è scappata tra le maglie della rete della propria redazione. Redazione che, secondo linee guida interne alla rivista, dovrebbe controllare la veridicità e l’affidabilità, non solo degli articoli scientifici, ma anche delle pubblicità che vengono pubblicate. Infatti in quella pubblicità che invita a bere più acqua, Hydration for Health fa affermazioni che non hanno sufficienti prove provenienti dalla ricerca. E poi, guarda caso, è sponsorizzata dalla Danone, che produce bottiglie di acqua minerale sotto diversi marchi.

Della questione si occupa Margaret Mc Cartney, medico di base di Glasgow e collaboratrice del BMJ, in un articolo nel quale mette a nudo la mancanza di prove del beneficio di bere acqua oltre il normale soddisfacimento della sete. Dunque bisogna o no bere almeno un litro e mezzo o due di acqua al giorno, come viene da più parti raccomandato, e come spesso gli stessi medici forse un po’ acriticamente consigliano? Ci sono o no prove provenienti dalla ricerca che indicano davvero l’utilità di questa abitudine?

No, non ci sono, secondo l’analisi effettuata da Margaret Mc Cartney e pubblicata sul BMJ. Non ci sono prove sufficienti che questa abitudine sia benefica per la salute, anche se certamente è benefica per i produttori di acque minerali, considerata anche la scarsa affezione che le persone (e soprattutto gli italiani) mostrano per la generosa, abbondante e sicura acqua del rubinetto. A sostegno della sua posizione, la dottoressa Mc Cartney cita...

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Eugenio Santoro, Laboratorio di Informatica Medica, Dipartimento di Epidemiologia, Istituto “Mario Negri” di Milano, autore di "Facebook, Twitter e la medicina"

Perché si sceglie di fare viaggiare l’informazione sui social media?
Chi produce informazione (documenti testuali, immagini, filmati, diapositive, file audio, ecc.) ha interesse a farla viaggiare sui social media  perché attraverso questi canali possono raggiungere potenzialmente un gran numero di utenti (Facebook conta 500 milioni, dei quali 21 in Italia); infatti possono contare sulle potenzialità aggregative di questi strumenti perché il profilo di un utente su Facebook come su Twitter può essere condiviso da tutti gli amici in comune.  Nulla di diverso dal tradizionale “passa parola” che però qui è reso automatico grazie alla rete di amicizie attivate da ciascun utente di Facebook e Twitter.
A ciò si può aggiungere il fatto che i social media sono anche dei social network e come tali permettono di stimolare dibattiti e discussioni attorno a specifici argomenti.

In medicina si fa sempre un bilancio tra i rischi e benefici. Qual è il bilancio per questi social media?
Iniziamo con i benefici. Tra questi metterei la possibilità da parte di un medico di ricevere tempestivamente le informazioni relative al proprio aggiornamento professionale semplicemente “seguendo” i canali aperti su Facebook e su Twitter dalle fonti alle quali egli abitualmente si rivolge. A ciò aggiungerei la possibilità di condividere l’informazione con i colleghi che si interessano della stessa tematica o addirittura di partecipare alle discussione che possono essere generate direttamente sui canali Facebook o Twitter attivati dalle varie fonti di informazione. Non è affatto raro, a questo proposito, assistere sui canali di social media delle riviste mediche alla discussione sulle implicazioni  nella pratica clinica dell’ultimo studio clinico pubblicato, o  partecipare sui canali di una società scientifica  al dibattito attorno alle relazioni presentate  durante il congresso annuale.

I rischi?
Gli aspetti negativi sono legati al fatto che se non si utilizzano fonti accreditate si rischia di raccogliere informazioni non attendibili. Un altro aspetto negativo riguarda la gestione della privacy. Se l’utente non segue correttamente tutte le regole per la tutela della privacy, contenuti che transitano sulla sua bacheca di Facebook possono essere visti anche da persone alle quali non vorrebbe renderle disponibili.

I social network quali strumenti per relazionarsi con i propri colleghi. E per quanto riguarda la relazione con i pazienti?
Questa è un’area...

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Sezioni -> Dowload Area -> EBM

- Undergraduate medical student perceptions and use of Evidence Based Medicine: A qualitative study (2010, BMC Medical Education)

- Evidence-based medicine training during residency: a randomized controlled trial of efficacy (2010, BMC Medical Education)

 -How are "teaching the teachers" courses in evidence based medicine evaluated? A systematic review (2010, BMC Medical Education)

-Statistics teaching in medical school: Opinions of practising doctors (2010, BMC Medical Education)

-Where there is no evidence: use of expert consensus methods to fill the evidence gap in low-income countries and cultural minorities (2010, INTERNATIONAL JOURNAL OF MENTAL HEALTH SYSTEMS)

-Effective Medical Writing: Getting to know journal bibliographic databases (2010, Singapore Medical Journal)

-Letters (2010, CMAJ - Canadian Medical Association Journal)

-Self-perceived competence correlates poorly with objectively measured competence in Evidence Based Medicine among medical students (2011, BMC Medical Education)

-Patient safety education for undergraduate medical students: a systematic review (2011, BMC Medical Education)

-Interpreting systematic reviews: are we ready to make our own conclusions? A cross-sectional study (2011, BMC Medical Education)

-Effects on patients of their healthcare practitioner's or institution's participation in clinical trials: a systematic review (2011, TRIALS)

-Bridging the gap between basic science and clinical practice: The role of organizations in addressig clinician barriers (2011, IMPLEMENTATION SCIENCE)

-Application of GRADE: Making evidence-based recommendations about diagnostic tests in clinical practice guidelines (2011, IMPLEMENTATION SCIENCE)

-New perspective and new challenges in clinical trial regulation in Italy (2011, Annali dell'Istituto Superiore di Sanità)

-Evidence-based medicine: what it can and cannot do (2011, Annali dell'Istituto Superiore di Sanità)

-Integrating clinical research into clnical decision making (2011, Annali dell'Istituto Superiore di Sanità)

-The personalised medicine. A paradigm of evidence-based medicine (2011, Annali dell'Istituto Superiore di Sanità)

-The centralized approach to guidelines development (2011, CMAJ - Canadian Medical Association Journal)Can evidence-based medicine and clinical quality improvment learn from each other? (2011, BMJ)

-Best Practice in Systematic Reviews: The Importance of Protocols and Registration (2011, PLoS Medicine)

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_{(Tratto da Partecipasalute)}

Scegliere il modo appropriato per comunicare la probabilità di un danno è la chiave per permettere alle persone di fare scelte informate e consapevoli.

Una nuova revisione sistematica Cochrane mostra che nei medici, altri operatori sanitari e pazienti, la percezione della probabilità di danno può essere influenzata a seconda di come sono presentati i numeri e le statistiche. La probabilità di avere un beneficio o un danno in relazione agli interventi sanitari è amplificata o mitigata utilizzando modalità diverse di presentazione del dato. Tutto questo può generare confusione e l’uso di alcune statistiche legate ai dati della ricerca è molto dibattuto.

Partiamo da un esempio concreto. Se di un farmaco possiamo dire che riduce del 50% il rischio di frattura dell'anca a tre anni, percepiamo un beneficio marcato. Lo stesso risultato però potrebbe essere riportato come: lo 0,5% dei soggetti (1 ogni 200) che assume il farmaco ha una frattura all’anca, contro l’1% tra quelli che non lo assumono (1 ogni 100). In questo secondo caso, il beneficio sembra ridotto, anche se si parla dello stesso farmaco. L’efficacia di questo farmaco sembra poi ancora minore se riformuliamo il risultato dicendo che devono essere trattate per tre anni 200 persone al fine di prevenire una singola frattura all’anca. 

Le misure statistiche utilizzate nell’esempio sono semplicemente modi diversi di esprimere lo stesso risultato: quando si parla di una riduzione del 50% del rischio di frattura dell’anca si fa riferimento ad una riduzione del rischio relativo (RRR). Dire che lo 0,5% in meno delle persone avrà una frattura dell’anca significa...

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_{(Tratto da A.I.R.)}

La clinimetria è una disciplina finalizzata allo sviluppo e alla validazione delle valutazioni cliniche. Inizia ad affermarsi verso la fine degli anni ’80 negli Stati Uniti ed un ottimo articolo di riferimento in proposito venne pubblicato nella rivista Annals of Internal Medicine nel 1983 da parte di Feinstein e collaboratori.

L’esigenza semplice e fondamentale che è alla base della clinimetria è quella di passare da una valutazione qualitativa dei sintomi e delle espressioni soggettive ed obiettive della malattia, a quella di una valutazione basata sulla quantificazione, mediante l’uso di scale, criteri e questionari che siano rivolti a garantire la riproducibilità e soprattutto la standardizzazione della analisi dei rilievi clinici e dei dati così ottenuti.
Le caratteristiche degli strumenti...

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Secondo la definizione dell’Institute of Medicine (1990) le linee guida sono «raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte con metodi sistematici per assistere medici e pazienti nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche».
Oggi le linee guida costituiscono uno strumento di governo clinico per definire standard assistenziali con cui valutare le performance di professionisti e organizzazioni sanitarie; tuttavia, considerato che i benefici potenziali delle linee guida sono proporzionali alla loro qualità, è indispensabile disporre di uno strumento di valutazione standardizzato.
Con questo obiettivo nel 2001 nasce lo strumento AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation), divenuto negli anni il riferimento internazionale per valutare la qualità delle linee guida.
Nel 2010 l’AGREE Next Step Consortium ha pubblicato AGREE II, la nuova versione dello strumento.
Grazie alla Fondazione GIMBE, che ne ha sostenuto la traduzione e la pubblicazione, è oggi disponibile la versione italiana ufficiale di AGREE II.

(tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)

Pare che la maggioranza degli oncologi, se si ammalasse di cancro, non si farebbe curare dai colleghi più famosi. E dopo aver visto i dati al congresso ANMCO di Firenze, è probabile che anche qualche cardiologo infartuato cerchi di dirottare l’ambulanza verso un’unità coronarica meno prestigiosa, ma con risultati più rassicuranti.

Tira una brutta aria per gli esperti, ed era ora. L’anno scorso, il libro di David Freedman, Wrong, ha scatenato molte discussioni ma era soprattutto un libro sugli errori. "Experts are helpful except when they’re wrong. The problem is, people tend to believe experts even if they are wrong". Così Guy Kawasaki, ma i problemi, con gli "esperti", non nascono quando sbagliano ma quando barano. E accade spesso.

Come difendersi? Usare particolare cautela quando il consiglio di un esperto...

• promuove un’innovazione
• è troppo bello per essere vero
• attira l’attenzione della gente
• proviene da una fonte di prestigio
• esce su un giornale accreditato
• è supportato da qualcuno che potrebbe avere vantaggi se la gente ci credesse.

Per arrivare a dieci (aridaje coi decaloghi), è bene non fidarsi quando...

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(tratto da Blog Scire)

Un po’ per sua natura, un po’ per la sua storia millenaria, l’agopuntura genera un’alta aspettativa di efficacia sia tra gli agopuntori, sia tra i pazienti, una caratteristica che sembra esporla al rischio paradossale di una sorta di indimostrabilità dell’inefficacia. Tra le varie medicine complementari, l’agopuntura è tra quelle che hanno mostrato finora risultati parziali di maggior interesse negli studi di efficacy o effectiveness, pur con una serie di interrogativi che restano ancora tutti aperti. L’area del trattamento del dolore è certamente quella in cui l’agopuntura ha mostrato le migliori performance di efficacia e quindi è particolarmente interessante la lettura dell’articolo Acupuncture: does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews, scritto da Edzard Ernst, professore di Complementary Medicine nell’Università inglese di Exeter, in collaborazione con due collaboratori coreani. L’articolo è stato pubblicato sulla prestigiosa rivista Pain e si aggiunge a una lunga lista di articoli critici nei confronti delle medicine complementari, medicine che Ernst, lui stesso in passato omeopata, osserva ora da un critico punto di vista evidence-based.

L’articolo è una revisione sistematica di revisioni sistematiche e ha individuato 57 revisioni (di cui solo 4 giudicate di eccellente qualità metodologica) che corrispondevano ai criteri prestabiliti dai ricercatori. Per dirla in estrema sintesi, questo lavoro ha messo in evidenza che conclusioni positive sull’efficacia dell’agopuntura provenienti da più di una revisione sistematica di alta qualità esistono al momento solo per il dolore al collo, anche se gli studi primari su cui sono basate queste revisioni sono di qualità variabile. Per tutte le altre indicazioni nell’ambito del trattamento del dolore non sono invece emerse prove convincenti di efficacia, o perché erano di qualità scarsa gli studi primari o le revisioni sistematiche che li avevano sintetizzati, oppure per l’incertezza dei risultati emersi dagli studi primari. Insomma, ci troviamo ancora, per un motivo o per l’altro, di fronte a risultati che restano non definitivi.

Questo studio di Ernst si aggiunge a una sequela di studi che sta cercando di stabilire il livello di efficacia vera dell’agopuntura, provando a distinguerla dall’effetto placebo che questa antica pratica si porta dietro. A questo scopo si è fatto ricorso anche all’utilizzo di diverse tecniche di ricerca, come l’impiego della cosiddetta agopuntura sham, una specie di agopuntura finta da confrontare con quella vera per provare a isolare l’eventuale efficacia “reale” di questo trattamento. Tuttavia, sembra difficile che questo studio di Ernst o altri studi possano dire una parola più o meno definitiva sull’efficacia dell’agopuntura. E’ vero che in Medicina, come nella scienza in generale, i risultati sono sempre da considerarsi provvisori, perché nuovi esperimenti possono sempre cambiare le carte in tavola, ma è anche vero che ormai, dopo oltre 50 anni di trial randomizzati e controllati (RCT) e di altre ricerche e osservazioni, cominciano a emergere alcuni punti fermi che sarà molto improbabile dover modificare in futuro. E l’agopuntura, come fa notare anche Harriet Hall in un editoriale di commento allo studio di Ernst, ha ormai alle spalle molti anni di ricerche primarie e secondarie, e sarebbe ora che cominciasse a emergere quantomeno qualche punto fermo sul quale tutti concordano, agopuntori prima di tutto. Ad esempio inappellabili prove di inefficacia, proprio per poter dare credibilità, invece, all’emergere di eventuali prove di efficacia.

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_{(tratto da GIMBEnews)}

Una conferenza gratuita senza sponsor per quasi 600 partecipanti provenienti da tutte le regioni italiane e rappresentativi di tutte le professioni sanitarie?

Non è utopia… ma la ricetta della Conferenza Nazionale GIMBE! No agli sponsor, un solo intervento preordinato e 16 contributi rigorosamente selezionati tra i 74 abstract pervenuti, nessun compenso né rimborsi spese per i relatori, un caffè di benvenuto e… no free lunch!

Il filo conduttore della Conferenza – tracciato dalla lettura inaugurale – è stato “l’approccio di sistema alla Clinical Governance”, previsto anche dal Piano Sanitario 2011-2013. Si è quindi articolata una variopinta kermesse di progetti realizzati nelle organizzazioni sanitarie italiane, integrando vari strumenti di Governo Clinico.

Il GIMBE Award individuale è stato assegnato ex aequo ai progetti presentati da Marco Masina (Azienda USL di Bologna) e da Paola Ferri (Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena): al primo perché “configura l’approccio di sistema alla Clinical Governance integrando numerosi strumenti nei processi di governo aziendale”; al secondo perché “dimostra che gli esiti assistenziali non sono condizionati solo dall’appropriatezza dei processi (fare le cose giuste), ma anche dalla conformità delle procedure operative (fare le cose bene)”. L’Azienda Ospedaliera di Perugia si è aggiudicata il GIMBE Award aziendale per aver contribuito alla Conferenza con ben cinque progetti di elevata qualità. Considerato il successo dell’iniziativa lanciata nella scorsa edizione, i migliori contributi saranno pubblicati nella sezione “Progetti Aziendali” di GIMBEnews.

Nel Piano Sanitario Nazionale (PSN) 2011-2013, approvato lo scorso 21 gennaio, si legge che «La politica di attuazione del governo clinico richiede un approccio di “sistema” e viene realizzata tramite l’integrazione di numerosi fattori tra di loro interconnessi e complementari, tra i quali vi sono la formazione continua, la gestione del rischio clinico, l’audit, la medicina basata sull’Evidenza, le linee guida cliniche e i percorsi assistenziali, la gestione dei reclami e dei contenziosi, la comunicazione e gestione della documentazione, la ricerca e lo sviluppo, la valutazione degli esiti, la collaborazione multidisciplinare, il coinvolgimento dei pazienti, l’informazione corretta e trasparente e la gestione del personale. Tutte queste tematiche sono oggetto di analisi e di iniziative condivise tra lo Stato e le Regioni, ai fini del miglioramento continuo dell’equità, dell’appropriatezza e della qualità del sistema nel rispetto del vincolo delle risorse programmate». Questo approccio legittima in maniera definitiva il “Position Statement GIMBE: Il Governo Clinico nelle Aziende Sanitarie” pubblicato nel febbraio 2006 che, descrivendo tutti gli strumenti di Governo Clinico citati dal PSN 2011-2013, afferma che “non possono essere utilizzati in maniera occasionale, afinalistica e/o confinati esclusivamente all’ambito professionale, ma devono essere integrati in tutti i processi di governo aziendale: strutturali, organizzativi, finanziari e professionali”.

Lo scorso 11 febbraio la vetrina dei progetti presentati alla Conferenza ha permesso di “tastare il polso” all’attuazione del Governo Clinico nelle aziende sanitarie italiane.

Evidence-based Practice. I pochi contributi ricevuti e le due survey selezionate dimostrano sia che la diffusione dell’EBP nella pratica professionale è ancora insufficiente, sia che la ricerca educazionale sull’impatto dell’EBP è assolutamente ipotrofica. Lo studio di Daniela Scacchetti documenta che l’uso delle risorse online per la ricerca di informazioni clinico-assistenziali da parte degli infermieri è ancora limitato: oltre un terzo dei professionisti intervistati non hanno accesso alla rete sul posto di lavoro, il 60% non utilizza banche dati biomediche (ma solo motori di ricerca e siti specializzati) e appena il 14% accede giornalmente a tali strumenti. Gabriele Maritati riporta i risultati di una survey patrocinata dalla Società Polispecialistica Italiana dei Giovani Chirurghi. Storicamente più distanti dall’EBM e dalla clinical governance rispetto all’area medica, i giovani chirurghi dichiarano poca dimestichezza con le definizioni e soprattutto con gli strumenti, ma ritengono che tali metodologie condizioneranno profondamente la loro professione nel prossimo decennio. Messaggio chiaro e forte alle Scuole di Specializzazione: le esigenze e le aspirazioni delle nuove generazioni di chirurghi richiedono un adeguamento del modello formativo.

Linee Guida, Percorsi Assistenziali, Procedure e Protocolli. Grazie a un audit condotto sulla somministrazione sottocutanea di eparina, Paola Ferri dimostra sia che una semplice procedura presenta numerose variabilità, sia che vengono utilizzate numerose manovre potenzialmente dannose per i pazienti. Da qui la necessità di “fare le cose bene”, oltre a “fare le cose giuste” che, come documenta lo studio di Donatella Bologni non sempre avviene. Infatti, nel 60% dei casi i professionisti non seguono le raccomandazioni delle linee guida nazionali sulla profilassi antibiotica in chirurgia: timing di somministrazione inadeguato, prolungamento della profilassi, antibiotici inappropriati e dosaggi inadeguati. Gian Maria Fantuzzi riporta luci e ombre dell’applicazione di un protocollo aziendale per la gestione del dolore post-operatorio in chirurgia maggiore: l’86% dei pazienti viene dimesso con un dolore di debole intensità, ma quasi nel 20% dei casi il protocollo non viene applicato per mancata condivisione del medico!

Audit Clinico e Indicatori di Qualità. L’inappropriatezza delle prestazioni diagnostiche allunga le liste d’attesa: Matteo Marcosignori riporta che, rispetto alle raccomandazioni delle linee guida, circa il 60% delle colonscopie prescritte nella zona di Ancona sono inappropriate. La causa principale di inappropriatezza è la colonscopia nel follow-up post-polipectomia e i prescrittori meno appropriati sono i gastroenterologi, anche per la notevole variabilità di opinioni sul timing del follow-up endoscopico. Marco Masina presenta i risultati di un audit nella gestione dello stroke acuto, confrontando le performance su processi ed esiti di un periodo before, dove i pazienti con stroke erano assistiti nella UO di Geriatria, con quelli di un periodo after, conseguente all’attivazione della Stroke Care. Notevole il miglioramento dei processi clinici e organizzativi, con qualche residua criticità: il timing di esecuzione dell’ecodoppler e la prescrizione degli anticoagulanti orali.

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_{(tratto da Blog Scire)}

C’è abbastanza confusione in giro su cosa sia un audit clinico. L’altro giorno ho incontrato un operatore di un dipartimento che quest’anno deve seguire la procedura di accreditamento e al quale sarà quindi richiesto di avere attivi almeno un paio di audit. L’operatore, in rappresentanza del suo dipartimento, si è rivolto al Governo Clinico presentando una serie di raccolte di dati che in quel dipartimento fanno da anni, per verificare se potessero essere configurate come audit. L’idea di base è: “raccolgo dati, quindi forse sto facendo un audit”. Lo pensano in molti, ma ovviamente non è così, l’audit clinico è un’altra cosa. E forse è meglio cercare di capire cos’è, dal momento che sempre più la sanità dovrà fare i conti con questa forma di autovalutazione e miglioramento dei servizi. Allora, intanto bisogna sapere che l’audit clinico ha come obiettivo il miglioramento della qualità dei servizi, delle cure offerte ai pazienti e degli esiti clinici, attraverso la revisione sistematica del processo di cura condotta con criteri espliciti e seguiti poi dall’implementazione del cambiamento. La definizione del National Health Service inglese, recita: “L’audit clinico è una iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli outcome dell’assistenza, attraverso un processo di revisione strutturata tra pari, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività ed i propri risultati a confronto con standard espliciti e la modificano se necessario”.

Da queste semplici definizioni già si capisce che l’audit non può esaurirsi nella semplice raccolta dati. Anzi, un problema è che spesso si raccolgono dati sull’attività di un servizio senza sapere prima che cosa ci si vorrà fare. E quindi si raccolgono dati a raffica che poi non entrano in nessun processo di riflessione e miglioramento della pratica. L’audit clinico, invece è un processo che si focalizza solitamente su pochi dati, li confronta, ad esempio, con le raccomandazioni di una linea guida di buona qualità, cerca di capire quanto e perché la pratica clinica si discosti da quelle raccomandazioni, e prova a mettere in atto azioni di miglioramento che almeno riducano quello scostamento. Poi il gruppo che conduce l’audit clinico raccoglie nuovamente i dati su quella specifica attività, per verificare se c’è stato il cambiamento nella pratica clinica reale. Tutto qui. E’ apparentemente poco, in realtà è moltissimo.

L’audit clinico è quindi, come indica lo stesso nome, qualcosa che ha a che fare con la pratica clinica. Impegnarsi in un audit non vuol dire scarabocchiare della carta, produrre un documento da cacciare in un cassetto, ma impegnarsi in una attiva e concretissima modifica della propria pratica clinica. E’ qualcosa che ha a che fare con i pazienti, con gli esiti clinici, con i risultati effettivi del nostro lavoro di medici e di infermieri, non con la burocrazia. In altri paesi, come l’Inghilterra, si fanno molti audit a livello nazionale, al momento ne sono attivi oltre 50 come ricorda anche Ulrich Wienand dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara, esperto di audit e di qualità, autore di una newsletter in italiano sull’audit, alla quale è possibile iscriversi all’indirizzo auditclinico@gmx.net.

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_{(tratto da SIF)}

SCALE DI MISURA IN FISIOTERAPIA

Per ogni disciplina scientifica è di fondamentale importanza la misurazione dei fenomeni oggetto di studio, poiché solo in tal modo è possibile quantificare le variabili osservate. La misurazione rappresenta il mezzo per superare il livello di valutazione soggettiva, verso l’oggettivazione ed il controllo dei risultati.
E’ indispensabile in fisioterapia (e in riabilitazione) poter disporre di strumenti e procedure specifiche per la misurazione di strutture, abilità, funzioni al fine di documentare e monitorare l’efficacia degli interventi riabilitativi/fisioterapici, impostare protocolli di ricerca, identificare indici prognostici.

Cosa sono le scale di misura?
Le scale di valutazione permettono al fisioterapista di raccogliere dati e informazioni sullo stato funzionale del paziente/cliente in base alla sua storia clinica.
L’utilizzo di scale, test e misurazioni consentono al fisioterapista di:

Identificare e caratterizzare segni e sintomi, limitazioni strutturali e funzionali conseguenti ad un quadro clinico
Stabilire una diagnosi ed una prognosi funzionale, selezionare l’intervento terapeutico e documentare cambiamenti dello stato del paziente/cliente.
Valutare l’esito dell’intervento (outcome) e quindi garantire appropriatezza e adeguatezza nei tempi e termine del trattamento (presa in carico?).

I fisioterapisti selezionano le scale e i test da somministrare al proprio paziente sulla base della raccolta dati effettuata e l’esame fisico sullo specifico caso e non solo basandosi su una predeterminata diagnosi medica.

Cosa si intende per MISURARE?
La misurazione è il processo che permette di associare in modo univoco ad una grandezza un valore numerico. Misurare è l’operazione che consente di determinare quante volte una grandezza fisica contiene un’altra grandezza fisica di riferimento, l’unità di misura (Franchignoni, 1995). Consiste nel mettere in relazione proprietà degli eventi (Sistema Empirico) con proprietà dei numeri reali (Sistema Numerico), attraverso una funzione (Primi, Chiesi, 2002).

Si descrivono diversi livelli di misurazione che si possono classificate:
a) Livello nominale (misura qualitativa) in cui sono possibili confronti del tipo dicotomici, “uguale” o “diverso”, senza definire ordini gerarchici di importanza o priorità; esempi sono la suddivisione in gruppi per lateralità, lo stato civile, la localizzazione di paralisi per arti ecc.
b) Livello ordinale (misura semi quantitativa) in cui la variabile è classificata secondo un criterio maggiore-minore e in cui gli intervalli tra categorie non sono uguali fra loro per cui non è possibile affermare che la voce con punteggio 2 corrisponda al doppio della voce con punteggio 1; esempi sono l’esame muscolare manuale, gli stadi di una patologia ecc.
c) Livello quantitativo intervallare in cui nel sistema di misura è previsto un intervallo costante e definito tra due consecutive unità; esempi di misure intervallari sono l’articolarità misurata in gradi angolari, la temperatura, il tempo. Una scala intervallare permette di effettuare operazioni aritmetiche (addizioni/sottrazioni), ma non rapporti in quanto lo zero, corrispondente all’assenza della quantità in oggetto, non è assoluto, bensì un valore di riferimento scelto arbitrariamente.
d) Livello quantitativo di rapporto in cui la scala intervallare ha uno zero assoluto per cui fra le misure è possibile individuare diversità, definirne la differenza o il rapporto; esempi sono la lunghezza la forza, la velocità, la temperatura con gradi Kelvin, ecc.

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_{(tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}

Il XXI secolo sarà il secolo del paziente. Ma quali sono i passi concreti ancora da fare perché sia davvero così? Quali cambiamenti attitudinali e assistenziali saranno richiesti nei prossimi anni a pazienti e operatori sanitari? Se ne è discusso in una tavola rotonda tra esperti organizzata dal British Medical Journal.

La tavola rotonda ha visto partecipare Fiona Godlee, direttrice del BMJ, Angela Coulter della Foundation for Informed Medical Decision Making, Albert Mulley del Dartmouth Center for Health Care Delivery Science, Glyn Elwyn della Cardiff University, Muir Gray del Department of Health e co-editor di “Better Doctors, Better Patients, Better Decisions: Envisioning Health Care 2020”, Marion Collict dell’NHS, Alf Collins del Taunton and Somerset NHS Foundation Trust, il medico di Medicina Generale Margaret McCartney, lo specializzando in Chirurgia Anu Dhir, Gerd Gigerenzer del Max Planck Institute for Human Behaviour, Lisa Schwartz e Steve Woloshin della Dartmouth Medical School, Dave deBronkart della Society for Participatory Medicine, Tessa Richards del BMJ, Sue Ziebland dell’Health Experiences Research Group dell’University of Oxford.

Nel dicembre 2010, in occasione del Seminario Globale di Salisburgo, è stato pubblicato il “Salzburg statement on shared decision making” che elenca una serie di azioni che medici e pazienti dovrebbero compiere insieme per rendere davvero il percorso terapeutico una realtà collaborativa.

Partendo proprio dall’importante documento, la discussione degli esperti ha toccato tutti gli aspetti della condivisione del processo decisionale. Spiega Angela Coulter: “Nonostante tutta la letteratura, nonostante le strategie di politica sanitaria, i pazienti continuano a sentirsi esclusi dal decision making: l’evidenza suggerisce che i medici sono sempre più bravi a illustrare i benefici di una determinata scelta terapeutica piuttosto che gli aspetti negativi e le controindicazioni”. Per Albert Mulley è un problema culturale: “Non bisogna sottovalutare le resistenze al cambiamento esercitate dal mondo degli operatori sanitari ma anche dai pazienti, dal pubblico e dai decisori politici. E poi anche la persona più assertiva cerca di sfuggire l’assunzione di una responsabilità medica, soprattutto se intuisce che l’outcome potrebbe essere negativo.

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_{(tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}

Lo studio della Women's Health Initiative (2002) ha dimostrato che i rischi della terapia ormonale sostitutiva superano i benefici nelle donne asintomatiche. Come mai – si sono chieste le autrici, e l'autore, di un articolo pubblicato su PloS Medicine – la metà delle ginecologhe e dei ginecologi statunitensi continua a credere che la TOS abbia un effetto positivo sulla salute delle donne?

Per dare una risposta a questa domanda sono stati esaminati gli articoli degli autori e delle autrici che si sono dedicati con più passione all'argomento, con almeno quattro contributi; sono state quindi valutate l'accuratezza scientifica e l'eventuale presenza di toni promozionali.

E' risultato che l'86% degli articoli era scientificamente accurato e che il 64% aveva toni promozionali. Quasi la totalità degli articoli scritti con "toni promozionali" era a cura di autori o autrici con conflitti di interesse.

Cosa si intende per "toni promozionali" lo si può vedere dalle due tabelle, ricche di esempi tratti dagli articoli esaminati: un prezioso repertorio che può essere un’utile guida per riconoscere i trucchi utilizzati dalla "dis-informazione".

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Sezioni -> Download Area -> Riabilitazione Neurologica</ br>

-  Exercise therapy for multiple sclerosis rewiew  (2011, Cochrane)
- Treadmill training for patients with Parkinson’s disease rewiew  (2010, Cochrane)
-  Physiotherapy for Parkinson’s disease: a comparison of techniques rewiew  (2009, Cochrane)
- Treatment for ataxia in multiple sclerosis rewiew  (2009, Cochrane)
- Treatment for spasticity in amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease  rewiew  (2009, Cochrane)
- Psychological interventions for multiple sclerosis rewiew  (2009, Cochrane)
- Mechanical ventilation for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease  rewiew  (2009, Cochrane)
- Effectiveness of vocational rehabilitation intervention on the return to work and employment of persons with multiple sclerosis rewiew  (2009, Cochrane)
- Multidisciplinary care for adults with amyotrophic lateral sclerosis or motor neuron disease rewiew  (2009, Cochrane)
- Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson’s disease rewiew (2009, Cochrane)
- There is evidence from one RCT that an energy conservation course run by an occupational therapist decreased the impact of fatigue by 7% in persons with multiple sclerosis (2008, Occupational Therapy CATs)
- Therapeutic exercise for people with amyotrophic lateral sclerosis or motor neuron disease rewiew (2008, Cochrane)
- Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis rewiew (2008, Cochrane)
- Occupational therapy for patients with Parkinson’s disease  rewiew (2007, Cochrane)

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Approfondimenti su... -> Riabilitazione Neurologica

- Treatment of fatigue in multiple sclerosis: a systematic review of the literature (2010 CRD)
- What does a structured review of the effectiveness of exercise interventions for persons with multiple sclerosis tell us about the challenges of designing trials? (2010 CRD)
- Effect of exercise training on walking mobility in multiple sclerosis: a meta-analysis(2009, CRD)
- Multiple sclerosis and exercise in people with minimal gait impairment: a review (2009, CRD)
- Music therapy in the treatment of multiple sclerosis: a comprehensive literature review (2009, CRD)
- Therapeutic interventions in the treatment of people with multiple sclerosis with mobility problems: a literature review (2009, CRD)
- The efficacy of reflexology: systematic review (2009, CRD)
- Psychosocial interventions in people with multiple sclerosis: a review (2007, CRD)

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Approfondimenti su... -> Riabilitazione Neurologica

- The effects of exercise on balance in persons with Parkinson's disease: a systematic review across the disability spectrum (2009, CRD)
- Treadmill training for the treatment of gait disturbances in people with Parkinson's disease: a mini-review (2009, CRD)
- Aerobic fitness in people with Parkinson's disease: a review of the evidence (2009, CRD)
- Is physical exercise beneficial for persons with Parkinson's disease? (2006, CRD)
- Supported Treadmill Ambulation for Amyotrophic Lateral Sclerosis: A Pilot Study (2009, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation)

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_{(Tratto da Blog Scire)}

C’è abbastanza confusione in giro su cosa sia un audit clinico. L’altro giorno ho incontrato un operatore di un dipartimento che quest’anno deve seguire la procedura di accreditamento e al quale sarà quindi richiesto di avere attivi almeno un paio di audit. L’operatore, in rappresentanza del suo dipartimento, si è rivolto al Governo Clinico presentando una serie di raccolte di dati che in quel dipartimento fanno da anni, per verificare se potessero essere configurate come audit. L’idea di base è: “raccolgo dati, quindi forse sto facendo un audit”. Lo pensano in molti, ma ovviamente non è così, l’audit clinico è un’altra cosa. E forse è meglio cercare di capire cos’è, dal momento che sempre più la sanità dovrà fare i conti con questa forma di autovalutazione e miglioramento dei servizi. Allora, intanto bisogna sapere che l’audit clinico ha come obiettivo il miglioramento della qualità dei servizi, delle cure offerte ai pazienti e degli esiti clinici, attraverso la revisione sistematica del processo di cura condotta con criteri espliciti e seguiti poi dall’implementazione del cambiamento. La definizione del National Health Service inglese, recita: “L’audit clinico è una iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli outcome dell’assistenza, attraverso un processo di revisione strutturata tra pari, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività ed i propri risultati a confronto con standard espliciti e la modificano se necessario”.

Da queste semplici definizioni già si capisce che l’audit non può esaurirsi nella semplice raccolta dati. Anzi, un problema è che spesso si raccolgono dati sull’attività di un servizio senza sapere prima che cosa ci si vorrà fare. E quindi si raccolgono dati a raffica che poi non entrano in nessun processo di riflessione e miglioramento della pratica. L’audit clinico, invece è un processo che si focalizza solitamente su pochi dati, li confronta, ad esempio, con le raccomandazioni di una linea guida di buona qualità, cerca di capire quanto e perché la pratica clinica si discosti da quelle raccomandazioni, e prova a mettere in atto azioni di miglioramento che almeno riducano quello scostamento. Poi il gruppo che conduce l’audit clinico raccoglie nuovamente i dati su quella specifica attività, per verificare se c’è stato il cambiamento nella pratica clinica reale. Tutto qui. E’ apparentemente poco, in realtà è moltissimo.

L’audit clinico è quindi, come indica lo stesso nome, qualcosa che ha a che fare con la pratica clinica. Impegnarsi in un audit non vuol dire scarabocchiare della carta, produrre un documento da cacciare in un cassetto, ma impegnarsi in una attiva e concretissima modifica della propria pratica clinica. E’ qualcosa che ha a che fare con i pazienti, con gli esiti clinici, con i risultati effettivi del nostro lavoro di medici e di infermieri, non con la burocrazia. In altri paesi, come l’Inghilterra, si fanno molti audit a livello nazionale, al momento ne sono attivi oltre 50 come ricorda anche Ulrich Wienand dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara...

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_{(tratto da GIMBEnews)}

3. In relazione all’unità di randomizzazione

Nella maggior parte dei trial l’unità di randomizzazione è rappresentata dal singolo partecipante, sia esso malato o sano.

Nei trial con randomizzazione cluster, invece, vengono assegnati in maniera casuale gruppi di partecipanti costituiti da ospedali, distretti sanitari, famiglie, scuole, comuni, etc. Questi trial, che presentano varie complessità metodologiche nel disegno, nella conduzione e nell’analisi dei dati, sono indispensabili quando esiste una probabilità molto elevata di contamination bias. In alcune situazioni, infatti, i partecipanti allocati al gruppo di controllo, di propria iniziativa, assumono l’intervento assegnato al gruppo sperimentale. Di conseguenza, la contaminazione tende a rendere omogenei i due gruppi rispetto all’assunzione del trattamento, con possibile riduzione dell’efficacia dell’intervento in studio.

Alcuni trial, infine, randomizzano organi o parti del corpo bilaterali: ad esempio, in oculistica e in dermatologia o sono pubblicati RCTs in cui l’unità di randomizzazione è costituita, rispettivamente, dall’occhio o da un arto con lesioni cutanee. Uno dei presupposti fondamentali per la pianificazione di questi trial è che l’efficacia dell’intervento in studio possa essere valutata solo nell’organo randomizzato e non abbia effetti sistemici (ad. es. chirurgia della cataratta, terapie topiche in dermatologia).

4. In relazione al numero dei partecipanti

Un trial clinico può arruolare da un singolo partecipante (N-of-1-trial) a svariate migliaia (mega-trial). Il N-of-1 trial è una sperimentazione clinica condotta sul paziente individuale che viene sottoposto a periodi, assegnati in maniera random, in cui si alternano trattamento sperimentale e controllo, rappresentato generalmente dal placebo. Sia il medico che il paziente dovrebbero essere mantenuti in cieco rispetto al trattamento ricevuto e la valutazione degli outcome, prevalentemente soggettivi, viene effettuata dal paziente utilizzando un diario standardizzato. Nonostante l’entusiasmo per questa particolare tipologia di sperimentazione clinica e la sua potenziale utilità - specialmente in alcune patologie - l’esiguo numero di N-of-1-trials pubblicati testimoniano, oltre a limitati settori di applicazione, notevoli difficoltà metodologiche e organizzative.

I mega-trial sono sperimentazioni cliniche, quasi sempre multicentriche, che arruolano migliaia di partecipanti. Anche se nell’immaginario collettivo il numero di soggetti arruolati è uno dei criteri di qualità di un trial, i “grandi numeri” sono in realtà necessari per dimostrare la significatività statistica di differenze sempre minori tra i nuovi trattamenti e quelli tradizionali. Pertanto, nonostante la presunta superiorità dei mega-trials, anche nella gerarchia delle evidenze scientifiche, il loro principale deficit metodologico è rappresentato da un protocollo finalizzato a massimizzare il reclutamento dei partecipanti e la loro compliance. Inoltre, la rilevanza clinica e l’applicabilità dei risultati al paziente individuale risulta spesso modesta.

Rispetto alle modalità utilizzate dai ricercatori per definire il campione, esistono trial a campione fisso (fixed-size) e trial sequenziali. Nei primi, che rappresentano la maggioranza, viene effettuata a priori la stima della dimensione del campione necessario. Nei trial sequenziali, invece, i partecipanti vengono progressivamente arruolati sino al raggiungimento di una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi, oppure alla ragionevole certezza di equivalenza tra i due trattamenti. La pianificazione di un trial sequenziale dovrebbe essere considerata solo quando è possibile verificare il raggiungimento dell’outcome primario in tempi molto brevi.

5. In relazione al numero dei centri coinvolti

Nei trial monocentrici i partecipanti vengono arruolati da un unico centro, mentre nei trial multicentrici da due o più centri, senza alcuna limitazione di numero e di area geografica. I trial multicentrici richiedono consistenti investimenti per l’identificazione e il reclutamento dei centri, consentono l’arruolamento di un numero molto elevato di partecipanti e aumentano l’applicabilità clinica dei risultati, in quanto le popolazioni provengono da differenti setting assistenziali ubicati in paesi o in continenti diversi. Le eventuali differenze di risultati tra i diversi centri, svelate dalle analisi per sottogruppi, sono condizionate sia dalle performance dei vari setting assistenziali, sia da fattori etnici, genetici e ambientali delle popolazioni arruolate.

6. In relazione alla conoscenza del trattamento

La cecità (blinding) è lo strumento metodologico che impedisce a una o più categorie di soggetti coinvolti nel trial di conoscere il trattamento è assegnato ai due (o più) gruppi di partecipanti...

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_{(tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}

Il medico va al congresso con il suo poster sotto il braccio. L’idea è quella di dare visibilità al proprio lavoro e raccogliere impressioni. Da molti snobbata, la sessione poster - che ospita centinaia e centinaia di contributi (difficile quantificare) - si può rivelare una fonte di informazioni e un luogo di scambio tra scuole diverse.

Cosa rappresenta un poster congressuale? È un genere linguistico per i giovani accademici che si avvicinano per la prima volta ai congressi? Serve per anticipare dei risultati in attesa di pubblicazione o proseguire nella ricerca quando questa sembra essersi fermata ad un punto morto? Oppure? Cosa e come si comunica attraverso il poster?

Se lo chiede (o meglio, te lo chiede!) Stefania Maci, del Centro di Ricerca sui Linguaggi Specialistici (CERLIS), ricercatrice all'Università di Bergamo e PhD student presso la Lancaster University, che sta sviluppando un progetto di ricerca su come scrivono e comunicano i medici. Dopo avere preso in esame il linguaggio medico-accademico di articoli scientifici e research letter delle riviste biomediche internazionali (Circulation, il past Italian Heart Journal, Jama e Lancet), è passata alla "lettura" dei poster congressuali. Ne ha analizzato la struttura e la semantica. "Dall’analisi quantitativa di parole chiave mediche ma con significato generale ho notato come ci sia una maggiore attenzione agli aspetti sociali che possono avere, in qualche modo, un ruolo rilevante e nella malattia e nella cura della malattia", spiega la Maci.

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_{(Tratto da M.D. Medical Doctor)}

Anna Sgritto e Monica Di Sisto

Intervista a Nino Cartabellotta, direttore scientifico del GIMBE è un medico, specialista in gastroenterologia e medicina interna, “finito - racconta a M.D. - per non vedere più malati da quando, all’università, ha avuto l’opportunità di un incontro speciale, che gli ha innescato la passione per la metodologia clinica e l’Evidence Based Medicine (EBM)”. Un approccio che diventa sempre più “di sistema”, e mira alla qualificazione delle organizzazioni sanitarie e dei singoli professionisti, non solo attraverso la formazione, ma con set di strumenti sempre più mirati e complessi.

Come è arrivato a questa scelta?

“La storia è molto lunga: alla fine del quinto anno di medicina ho avuto la fortuna di incontrare il professor Luigi Pagliaro, una personalità di spicco nazionale e internazionale nell’ambito della medicina e della metodologia clinica. È stato uno dei primi italiani a pubblicare le meta-analisi, è stato membro della Commissione Unica del Farmaco, ma soprattutto grande clinico che, seguendo il metodo dell’EBM, lo praticava e lo insegnava ancora prima del suo “battesimo ufficiale”. Ho frequentato il suo reparto di Medicina Interna presso l’Ospedale Cervello negli ultimi due anni di corso all’Università di Palermo, e poi nei quattro anni della specializzazione. In quel reparto non si prendevano decisioni cliniche senza consultare la letteratura, che allora era solo cartacea (libri e riviste).  Vivere questa esperienza da studente prima e da specializzando poi ha consolidato in me la certezza assoluta che un professionista sanitario non può prendere decisioni per il paziente se non confronta i propri gap di conoscenza con le migliori evidenze scientifiche disponibili. Nel 1993 lascia l’Ospedale Cervello per il Policlinico di Palermo per la specializzazione in Medicina Interna. Nonostante il direttore, Prof. Alberto Notarbartolo, fosse persona di grandi capacità e apertura mentale, le differenze di contesto rispetto alla mia precedente esperienza erano enormi. La pratica clinica era gestita in maniera molto accademico, basata molto più sulle opinioni (opinion-based medicine) che sulle evidenze scientifiche. In quel contesto scattò la molla che mi spinse a voler condividere con altri colleghi quella che, sino ad allora, era stata l’esperienza più qualificante della mia formazione. Convinsi il Prof. Notarbartolo, che mi diede grande fiducia, a inserire alcuni moduli didattici sull’EBM per gli studenti: strumenti per l’aggiornamento del medico, ricerche bibliografiche, metodologia delle decisioni cliniche. In quegli anni, forte di quanto appreso alla scuola di Pagliaro, frequentavo assiduamente la biblioteca dell’Università: sulle riviste internazionali sempre più frequentemente mi imbattevo in articoli metodologici che aprivano la strada all’EBM. In quegli anni, inoltre, la tecnologia faceva passi da gigante e l’avvento di Internet offrì un enorme contributo al mio desiderio di far conoscere agli altri le mie idee.

Nasce così il GIMBE?

Proprio così! Nel 1996, presa consapevolezza delle enormi potenzialità dell’EBM a livello scientifico e professionale, decisi di fondare il GIMBE, un’associazione che si poneva un preciso obiettivo: diffondere l’EBM in Italia. Iniziai a scrivere articoli per le principali riviste italiane, “divulgando il verbo” dell’EBM, e spiegandone l’estrema utilità nella pratica clinica. Il nome GIMBE cominciò a farsi strada, grazie agli articoli pubblicati e alle relazioni ai congressi, delineando sempre più chiaramente il potenziale contributo dell’EBM nella qualificazione della pratica professionale. Peraltro in quegli anni il movimento veniva sostenuto in Italia anche da altre organizzazioni, quali il Centro Cochrane Italiano. Finita la scuola di specializzazione, mi trasferii all’Ospedale Niguarda di Milano per coordinare - all’interno dell’Ufficio per il Miglioramento Continuo della Qualità - l’Evidence- based Medicine Niguarda Centre. Qualche mese dopo, a cavallo del nuovo millennio, il compianto prof. Mario Zanetti, direttore dell’Agenzia Sanitaria Regionale Emilia Romagna, mi chiese di organizzare un master sui temi dell’Evidence-base Health Care (EBHC). Da quell’aula è nato il Consiglio direttivo del GIMBE, il nucleo professionale che lo ha sostenuto per molti anni con grande entusiasmo.

La domanda per l’EBM iniziava a crescere?

Diciamo che esplose in maniera imprevedibile. In Emilia Romagna era stato pubblicato il Piano Sanitario Regionale 1999-2001 che introduceva in Italia i temi del governo clinico e GIMBE era una delle poche organizzazioni che erogava formazione su questi temi. Nei primi anni 2000 abbiamo realizzato svariate iniziative di formazione nelle aziende sanitarie. Da quelle aule sono emersi professionisti motivati e competenti che, successivamente, hanno dato vita alla Faculty GIMBE, network multiprofessionale che oggi eroga la formazione GIMBE. Nel 2006 la svolta definitiva: Bologna diventò il cuore delle nostre attività con l’inaugurazione del Centro Studi GIMBE, in occasione della nostra prima Conferenza Nazionale. Il dado era ormai tratto anche dal punto di vista familiare: qualche mese dopo moglie e figli hanno lasciato la Sicilia per raggiungermi sotto le due torri.

La storia del GIMBE segue un po’ la parabola dell’Ebm in Italia?

Direi di sì. In una prima fase il GIMBE nasce per diffondere l’EBM, intesa come metodologia per applicare le evidenze scientifiche al paziente individuale, poi alla salute delle popolazioni (EBHC) e infine per migliorare la qualità dell’assistenza delle organizzazioni sanitarie, ottimizzando l’uso delle risorse. Il know how GIMBE, pertanto, si è progressivamente esteso: formazione e sviluppo professionali, pianificazione, organizzazione e valutazione delle performance dei servizi sanitari. Il denominatore comune rimane sempre quello delle migliori evidenze scientifiche che sia nella pratica professionale, sia nell’organizzazione dei servizi sanitari, sia nella pianificazione delle strategie di politica sanitaria devono sempre essere tenute in considerazione. Considerato che l’EBM, da sola, rischiava di essere estremanente riduttiva, il nostro piano formativo GIMBEducation si è progressivamente evoluto in questa direzione. Una critica ragionevole è che le decisioni non possono essere prese dalle evidenze. Ovvio. Le decisioni le prendono i professionisti, ma devono
essere capaci di tenere conto delle migliori evidenze disponibili. Considerato che oggi tante aree dell’assistenza sanitaria sono “orfane” di evidenze, anche la pianificazione della ricerca clinica e il commissionamento sono entrati nel nostro raggio di attività. Esiste, infatti, una profonda asimmetria nel finanziamento della ricerca, eccessivamente condizionata dagli interessi economici, invece che dalle reali necessità di salute pubblica.

C’è bisogno di una ricerca diversa per la sanità del nostro Paese?

Una delle sfide più ambiziose del GIMBE è migliorare la qualità metodologica, l’etica, l’integrità, ma anche la rilevanza clinica e sociale della ricerca. Le modalità con cui intervenire a livello istituzionale sono, indubbiamente, al di fuori della nostra portata. Tuttavia, “partire dal basso” con corsi di formazione, congressi, attività di aggiornamento dei professionisti, inizia a dare i primi frutti. Il messaggio da trasmettere è molto semplice: come facciamo a erogare un’assistenza evidence-based se per alcune aree nessuno finanzia e produce la ricerca? Bisogna riempire le “zone grigie” della pratica clinica facendo buona ricerca, mentre oggi l’EBM continua a essere prevalentemente Evidence-based Drug Therapy, perché la maggior parte delle evidenze scientifiche di buona qualità metodologica proviene dagli studi sull’efficacia dei trattamenti farmacologici. In quest’ambito aleggia lo spettro dei conflitti d’interesse, rispetto ai quali la comunità scientifica internazionale sente di non poter più rinviare regole chiare e stringenti per garantire l’integrità della ricerca.

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Sezioni -> Dowload Area -> EBM

- Le parole chiave di CAREONLINE: SQUIRE (2010, CAREONLINE)
- Le parole chiave di CAREONLINE: grade (2009, CAREONLINE)
- L’uso di Wikipedia per cercare informazioni sanitarie (2009, CAREONLINE)
- Le parole chiave di CAREONLINE: EPISTEMIOLOGIA (2009, CAREONLINE)
- Linee guida per la produzione di rapporti scientifici e tecnici: come scrivere e diffondere letteratura grigia (2007, GLISC)

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Sezioni -> Dowload Area -> Medicina centrata sul paziente

- Verso una terminologia internazionale condivisa per la sicurezza dei pazienti (2009, CAREONLINE)
- Buone pratiche per il miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure (2010, CAREONLINE) prima parte
- Buone pratiche per il miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure (2010, CAREONLINE) seconda parte

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Sezioni -> Dowload Area -> Riabilitazione e Altro

- Quali strategie terapeutiche nell’artrite reumatoide? (2010, CAREONLINE)

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Nino Cartabellotta, Direttore Scientifico GIMBE

Quali strategie utilizzano i medici per aggiornarsi?
_{L’arguzia di Richard Smith colpisce ancora!}

Il gold-standard della ricerca clinica per dimostrare l’efficacia degli interventi sanitari è costituito dai trial controllati e randomizzati - Randomized Controlled Trials (RCTs). Nel disegno più semplice, i partecipanti selezionati secondo criteri di inclusione/esclusione, vengono assegnati in maniera casuale al gruppo sperimentale o al gruppo di controllo. Le tecniche di randomizzazione distribuiscono equamente i fattori prognostici tra i due gruppi di pazienti, tra i quali l’unica differenza risulta essere l’intervento in studio. Se il trial è condotto e analizzato in maniera corretta, l’eventuale differenza statisticamente significativa di esiti tra i due gruppi viene attribuita all’intervento in studio.

Considerato che i trial possono essere utilizzati per valutare, con diversi obiettivi, svariati interventi sanitari in diverse popolazioni e setting, nel corso degli anni si sono moltiplicati i termini utilizzati per descriverne le numerose varianti (box). Di conseguenza la terminologia, se da una lato si è arricchita ed evoluta progressivamente, sino a dar vita ad un “linguaggio dei trial”, dall’altro non risulta sempre intuitiva nè di immediata comprensione anche per la difficoltà di reperire in letteratura una fonte unica che riporti definizioni chiare e semplici.

Utile precisare che, se alcuni termini sono mutuamente esclusivi, altri si sovrappongono in maniera variabile e/o possono essere utilizzati in maniera complementare.

1. Classificazione in relazione agli obiettivi

1.1. Explanatory vs pragmatic trial

_{(Tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}

La medicina moderna si è evoluta e sta evolvendo molto rapidamente. C’è chi ritiene troppo rapidamente e chi invece non abbastanza. Non passa giorno che dai mass media non venga proposta (promossa) l’ultima terapia risolutiva per questa o per quella malattia (vera o immaginata). Quel che conta, almeno a questo inducono a credere i messaggi che raggiungono i medici e, quindi i pazienti, è che “l’ultima” terapia sia la migliore. Ormai gli stessi specialisti si sono abituati a ritenere sia la più efficace, anche se non risulta essere la più documentata dal punto di vista scientifico. I pregi e i difetti per emergere hanno però bisogno di tempo e mai come in questi ultimi anni (lo dimostrano i casi clamorosi di Lipobay, Vioxx, Avandia, tutti e tre farmaci messi in commercio e poi ritirati per i gravi effetti collaterali causati) l’iter per l’approvazione dei farmaci ha subìto una discutibile accelerazione determinata dall’industria farmaceutica, in cerca di profitti rapidi, ma anche tollerata (favorita) dalle stesse agenzie regolatorie che dovrebbero vigilare sulla sicurezza dei medicinali. “Paradossalmente, nonostante uno straordinario miglioramento delle conoscenze, ci troviamo in uno stato di maggiore incertezza e di minore soddisfazione e felicità”, scrive Marco Bobbio, nel suo ultimo libro Il malato immaginato, citando R.L. Logan e A. Sen.

I risultati raggiunti dalla medicina negli ultimi decenni sono stati, è vero, strepitosi. Se fino alla metà del secolo scorso ci si occupava solo di chi era malato, oggi le malattie si curano prima che si manifestino, si gioca d’anticipo convinti di poterle evitare tutte. Le aspettative sono progressivamente aumentate, ma una medicina vissuta come senza limiti, quasi onnipotente, comporta inevitabili rischi. Soprattutto se la scienza medica, così come avviene oggi, obbedisce alle logiche del mercato. “E nella stanza dei bottoni siede chi ha come interesse primario non tanto la salute quanto il profitto”. “Le immagini di benessere e salute sono oggi sempre più associate all’accesso ai farmaci. La pubblicità promette a chi soffre di artrite di liberarsi dal dolore grazie all’ultimo blockbuster anti-infiammatorio. E dolori diffusi, malessere e senso di stanchezza si trasformano in sindrome mialgica, una malattia che non si sa neppure se esiste davvero, ma per la quale è già pronta per combatterla una pillola (nata come antiepilettico), Lyrica. Considerate queste soluzioni, a dir poco magiche, non c’è da stupirsi se oggi l’industria farmaceutica costituisca annualmente un mercato multimiliardario. Un commercio che promette farmaci innovativi per spazzare via malattie e alleviare le sofferenze del mondo” scrivono Petryna, Lakoff e Kleinman .

Il problema è che oggi siamo immersi in una medicina che investe più nel marketing che nella ricerca, in una medicina che “corre veloce e non è più in grado di valutare con onestà i propri successi e insuccessi; in una medicina che sa quale sia la cura per un gruppo di soggetti, ma non per quel singolo individuo che deve essere curato; in una medicina che utilizza strumenti diagnostici e terapeutici senza una completa conoscenza dei rischi e dei benefici; […] in una medicina che sta perdendo di vista il significato della peculiarità dell’incontro tra un medico e un paziente; in una medicina che s’inchina quasi esclusivamente agli scossoni prodotti da una novità, all’insegna dell’istantaneo e dell’immediato” . L’industria della salute, con il mito quotidianamente riacceso dell’eterna giovinezza e l’imperativo del benessere, rischia di trasformarci tutti in “sani malati o malati sani”. Essere consapevoli delle strategie sottili del marketing dovrebbe essere il primo passo per difendersi dal consumismo sanitario. “Ci deve essere qualcosa che non funziona se una persona, quando non ha alcun problema, va a farsi visitare da un medico. Siamo così ben curati che ci sentiamo tutti ammalati anche quando non lo siamo?” .

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Sezioni -> Dowload Area -> Riabilitazione dei disordini muscolo-scheletrici -> Regione lombo-pelvica

- KNGF Guideline for Manual Therapy in case of Low back pain (2003, KNGF)
- KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Low back pain (2003, KNGF)

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Sezioni -> Dowload Area -> Riabilitazione dei disordini muscolo-scheletrici -> Caviglia-Piede

- KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Acute Ankle Sprain (2006, KNGF)

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Sezioni -> Dowload Area -> Riabilitazione dei disordini muscolo-scheletrici -> Ginocchio

- KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Osteoarthritis of the hip and knee (2010, KNGF)

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Sezioni -> Dowload Area -> Riabilitazione dei disordini muscolo-scheletrici -> Regione cervico-dorsale

- KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Whiplash-associated disorders (2003, KNGF) 

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Sezioni -> Dowload Area -> Riabilitazione dei disordini muscolo-scheletrici -> Varie

- KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Osteoporosis (2003, KNGF)
- KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Rheumatoid Arthritis (2008, KNGF)
- La valutazione della qualità della vita nei pazienti con sclerodermia (2010, Il Reumatismo)

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Sezioni -> Dowload Area -> Riabilitazione Neurologica

- KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Intermittent Claudication (2004, KNGF)
- KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Parkinson's disease (2004, KNGF)
- KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Stroke (2004, KNGF)

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Sezioni -> Dowload Area -> Riabilitazione Cardiologica

- KNGF Guideline for Physical Therapy Cardiac Rehabilitation (2003, PNLG)

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Sezioni -> Dowload Area -> Riabilitazione Respiratoria

- KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with COPD (2008, KNGF)

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Sezioni -> Dowload Area -> Riabilitazione e Altro

- KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Stress Urinary Incontinence (2003, KNGF)

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